ALFAL

SOLICITAÇÃO DE ADMISSÃO

SOBRENOME, Nome: ___________________________________________

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(Escreva em maiúscula o seu sobrenome que constará da lista de sócios)

Endereço profissional ( ): __________________________________________

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Endereço residencial ( ): ___________________________________________ ______________________________________________________________

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(Indique com um (X) aquele em que deseja receber correspondência)

Fax profissional: __________________ Fax particular: __________________

Telefone profissional: ______________ Telefone particular: ______________

(Indique os códigos do país e da cidade tanto para o fax como para o telefone particular)

Correio eletrônico (e-mail): _________________________________________

Instituição em que trabalha: ________________________________________

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Formação acadêmica: Licenciado ( ) Mestre ( ) Doutor ( ) Outro ( ) Especificar:

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(Titulação máxima obtida)

Área de pesquisa ou de interesse: ____________________________________

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Taxas de filiação e triênio:

Taxas de Filiação à ALFAL:

- para estudantes de Pós-Graduação: US$ 15.00

- para não estudantes: US$ 30.00

Taxas de triênio:

- para estudantes de Pós-Graduação: US$ 37.50

- para não estudantes: US$ 75.00

Forma de pagamento: Cheque cruzado em nome do Delegado Regional de Brasil

Pagamento do triênio 2006/2008

Nome do Banco: Banco do Brasil Agência: 1619-5

Conta: 163.78-3 (Variação 01)

Número do cheque: Valor:

Cotação do dólar paralelo no dia do pagamento:

A taxa de filiação só deverá ser paga pelos novos sócios ou pelos sócios que não pagaram o(s) triênio(s) anterior(es).

Para conversão cambial (dólar/real), use a taxa de venda do mercado paralelo, vigente no dia do pagamento. Essa taxa é publicada pelos jornais, na página dedicada aos temas econômicos.

Observações: envie este formulário devidamente preenchido - por fax, e-mail ou correio - à Delegado Regional da ALFAL no Brasil ou à Secretária da ALFAL.

Endereço do atual Delegado Regional da ALFAL no Brasil:

Dermeval da Hora  - UFPB

Av. Severino M. Spinelli, 131/1002 - Tambaú

58039-210 - João Pessoa/PB - Brasil

e-mail: alfal_hora@hotmail.com

Tel: (83) 8881-1904

Os endereços correspondentes encontram-se no link “Administração” desta página.